NARS Brief 제73호
5세대 실손보험과 소비자 보호를 위한 제언 전문가 간담회 개최
 

- 일시: 2025년 4월 15일(화) 14:00 - 15:30
- 장소: 국회입법조사처 제2세미나실

· 발표
최미수 서울디지털대학교 교수

· 토론
정성희 보험연구원 연구조정실장
김대환 동아대학교 교수
이문덕 손해보험협회 장기보험팀 팀장br />

□ 개 요
최근 정부는 5세대 실손보험의 세부 실행방안을 발표하였고, 국회입법조사처는 관련하여 2025년 4월 4일 자로 「이슈와 논점」 보고서를 발간하였다. 위 보고서는 5세대 실손보험 도입에 따른 소비자 보호 방안을 모색하고자 작성되었다.
보고서를 바탕으로 제도 도입의 필요성과 소비자 보호 과제를 논의하기 위하여 이번 간담회 자리를 마련하였다. 먼저 발제자는 소비자 보호 측면에서 취약층의 보험료 증가 가능성, 자기부담금 증가, 선택권 제한, 정보 비대칭 등에 대한 개선의 필요성을 제기하였다. 이어서 실손보험 개혁안 도입의 배경, 상품의 주요 내용 및 소비자 신뢰보호 측면에서의 검토 사항뿐만 아니라 보험협회 측에서 바라보는 세대별 특징, 새로운 상품 도입의 효과, 보험업계에 미치는 영향 등에 대하여 폭넓은 토론이 이어졌다. 특히 이번 간담회에서는 학계뿐만 아니라 보험업 실무를 담당하는 협회에서 함께 참여함에 따라 다각적인 토론이 이루어질 수 있어 더욱 의미가 있었다. 국회입법조사처는 향후 정부의 개혁안 도입 과정에서 균형 있는 소비자 보호 및 보험업의 건전한 발전에 도움이 될 수 있도록 지속적으로 관심을 기울이고자 한다.

□ 발제 요지
발표자인 최미수 서울디지털대학교 교수는 「5세대 실손보험과 소비자보호」라는 주제로 발제문을 발표하였다. 최미수 교수는 첫째, 고령자와 만성질환자에 대한 보험료 부담 증가 가능성, 둘째, 보장 범위 축소와 자기부담금 증가, 셋째, 선택권의 제한 및 역선택 문제, 넷째, 정보 비대칭의 심화, 마지막으로 설명의무 강화 및 분쟁 해결 장치 마련의 필요 등 쟁점을 제시하였다.
구체적으로, 5세대 실손보험에서 비급여 의료비 사용량에 따라 보험료를 차등화하게 됨에 따라, 고령자, 만성질환자와 같이 비급여 의료 사용량이 많은 가입자는 보험료가 급격히 인상될 수 있는데, 건강 상태에 따라 보험료 부담을 차등 적용하는 것 자체가 실손보험의 도입 취지를 약화시킬 가능성이 있다는 문제 제기가 있었다.
또한, 5세대 도입 초기에는 보험료가 할인될 수 있으나 갱신 시 보험료 인상, 계약조건 변경, 보장 항목 축소 등의 우려가 있어 가입자 보호에 소홀해질 수 있다는 점에 대한 지적도 있었다. 취약계층의 경우에 경제적 부담을 이유로 본인의 의사와 관계없이 5세대 실손보험으로 전환할 가능성도 있는데, 이는 결국 선택권의 제한 및 역선택의 문제로 이어질 수 있다는 것을 강조하였다. 그리고 실손보험의 변경된 구조를 제대로 이해하지 못하고, 자신에게 유리한 상품을 선택하기 어렵다는 문제도 고려하여야 한다고 설명하였다.
기타 쟁점으로, 새로운 상품 전환 과정에서 설명의무 강화의 필요성이 있고, 전환 이후 갱신 거절 및 보험금 부지급 등 관련하여 민원 및 분쟁이 다수 발생할 우려가 있어 이에 대한 분쟁조정 기준 및 제도가 구비되어야 한다는 의견이 있었다.

□ 토론 쟁점
정성희 보험연구원 실장은 실손보험 개편의 취지를 먼저 생각해보아야 한다고 지적하면서, 실손보험의 지속가능성 제고를 위한 비급여 관리의 중요성 강조하는 의견을 제시하였다. 특히 실손보험 5세대는 4세대보다도 더 타이트한 구조로 설계되어 보험료 부담의 안정화 가능성이 크고 손해율 개선에도 긍정적으로 작용하리라 전망했다. 계약 재매입의 실효성에 대해서는 인센티브 구조 설계가 관건이 될 것이라고 덧붙였다.
다음으로 김대환 동아대 교수는 실손보험의 본질적 한계는 심사기구의 부재로 인한 의료공급자 관리 미비에 있다고 지적하였다. 실손보험 제도 개선은 반복되고 있고 이 과정에서 의료기관 행태 변화에 대한 고려가 부족하다고 비판하였다. 보험사는 상품 경쟁력뿐만 아니라 의료기관 협상력과 소비자 보호 기능도 강화해야 한다고 덧붙였다.
마지막으로 손해보험협회 이문덕 팀장은 4세대 실손보험 전환과 관련하여, 현재 기준 누적 100만 건 이상으로 일정 부분 성공하였다고 평가하였다. 실손보험 5세대는 비급여 자부담 50% 및 연간 보장 한도 설정 등 구조적으로 손해율을 억제하도록 설계되었고, 향후 제도의 안정성 확보를 위해 보건당국과의 연계가 필요할 것이라고 의견을 제시하였다.

□ 향후 과제
5세대 실손보험은 소비자 보호의 관점에서 전환 시 득실비교에 따른 충분한 정보 제공, 인센티브 제공의 실효성 및 장기적 보험료 상승 가능성에 대한 면밀한 검토가 필요하다. 이를 위하여 향후 금융당국과 보건당국, 보험업계 간 협력 강화가 중요할 것으로 보인다.

· 문의 장영진 입법조사관 (금융공정거래팀)
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